Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

·                   аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

·                   обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

·                   обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования[1].

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

1.3           Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи. Данная цель закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Исходя из этой общей цели добровольного медицинского страхования можно выделить несколько частных задач, к которым относятся (см.Приложение 2):

·                   охрана здоровья населения;

·                   обеспечение воспроизводства населения;

·                   развитие сферы медицинского обслуживания;

·                   финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

·                   защита доходов граждан и их семей;

·                   перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между отдельными группами населения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые медицинские организации и учреждения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей могут выступать как физические, иностранные граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности.

Страхователями по договору добровольного медицинского страхования могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного медицинского страхования полностью и частично недееспособным все права и обязанности по договору страхования переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

В большинстве случаев страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

На основании данных, сообщенных в анкете, или по результатам предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица могут быть установлены следующие группы здоровья:

·                   1 группа – включает практически здоровых лиц с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;

·                   2 группа – включает лиц с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;

·                   3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения договора страхования:

·                   являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;

·                   больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;

·                   состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;

·                   госпитализированы.

Если в период действия договора страхования установлено, что застрахованное лицо в связи с диагностированным у него заболеванием подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Застрахованное лицо, названное в договоре страхования, может быть заменено страхователем другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика.

Все права и обязанности по договору страхования детей в возрасте до 18 лет за исключением права на получение услуг в соответствии с договором страхования осуществляют, в соответствии с действующим законодательством их законные представители.

Статьей 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривается, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не содержится определения страхового случая, следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

На основании изложенного можно сделать вывод о том, что страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования.

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и после нее. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Но стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Поскольку страховые медицинские организации получают лицензии на осуществление медицинского страхования, то на них распространяются требования п. 2 ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федераци», в соответствии с которым страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках добровольного медицинского страхования, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам добровольного медицинского страхования, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам добровольного медицинского страхования может быть неограниченным.

Согласно ст. 927 ГК РФ личное страхование осуществляется на основании договоров личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком), имеющей лицензию на соответствующий вид страхования.

В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор добровольного медицинского страхования должен содержать следующие положения: размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в момент его вступления в силу. Для заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Факт заключения договора страхования удостоверяется либо путем подписания одного документа – договора страхования, либо путем выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования, заключенный путем подписания одного документа, должен содержать: для страхователей–юридических лиц – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя–физического лица – наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные страхователя; для всех договоров – срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок ее внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

При заключении договора страхования путем выдачи страхователю страхового полиса в нем указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования.

По данному виду договора страхования выгодоприобретатель не назначается.

Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днем поступления страховой премии (или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или на расчетный счет страховщика, если иное не установлено в договоре страхования.

Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем и страховщиком.

Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования.

Страхователь по согласованию со страховщиком имеет право в течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

Страховая премия (страховые взносы) может быть уплачена страхователем наличными деньгами страховщику (его представителю) или перечислена на счет страховщика путем безналичных расчетов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трех рабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

Страховым случаем по договору страхования является обращение застрахованного лица (или иного лица – по поводу смерти застрахованного лица) в медицинское учреждение, сервисную или ассистанскую компанию или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному лицу в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанским компаниям или иным учреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5