НАУЧНЫЕ РАБОТЫ

Клиническая психология

3. Кинетическая апраксия

Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной

организации двигательных актов. Протекает на фоне нарушения автоматизации

(временной организации) различных психических функций. Проявляется в

различных нарушениях двигательных актов (предметных действий, рисования,

письма), особенно при серийной организации движений, двигательных

персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном продолжении начавшегося

движения. Для данной формы апраксии характерны первичные трудности

автоматизации движений, выработки двигательных навыков руки и речевого

аппарата.

Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6, 8)

- передних отделов коркового ядра двигательного анализатора. При

левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило, двусторонняя

апраксия.

4. Регуляторная (префронтальная) апраксия

Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в

нарушениях программирования движений, отключении сознательного контроля над

их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами и стереотипами.

В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля над осуществлением

движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов - больной способен

усвоить программу действий, но речевая программа не становится регулятором

его движений. Характерный симптом - системные персерверации, то есть

персерверации всей двигательной программы в целом, трудности смены программ

движений и действий. При грубом нарушении наблюдаются симптомы эхопраксии -

подражательные повторения движений экспериментатора.

Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от

премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражении левой

префронтальной области мозга.

5. апрактоагнозия – сочетание зрительных пространственных нарушений и

двигательных расстройств в виде пространственной формы А.

6. оральная А – нарушение кинестетической основы речевого аппарата; часто

сочетается с афферентной моторой афазией.

Синдром поражения нижнетеменной подобласти в сочетании отдельных симптомов

нарушения психических функций известен в традиционной классической

неврологии как "синдром ТРО". Зона ТРО обеспечивает фактор наглядного

пространственного и "квазипространственного" анализа и синтеза, необходимый

для наиболее комплексного и полного отражения внешнего мира. При поражении

зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки в объективном пространстве.

Больные забывают знакомые маршруты движения, не могут правильно

ориентироваться в собственной квартире, не могут найти свою палату в

помещении больницы.

При выполнении движений, включающих пространственный компонент (пробы

Хэда), больные путают левую и правую руки, а также – левую и правую

половину тела; не могут воспроизвести положение тыльной стороны руки или

ладони в заданной плоскости.

В специальных графических пробах, требующих мысленного переворачивания

фигуры при срисовывании, обнаруживаются отчетливые трудности в стыковке ее

элементов, в их простой ориентировке. Аналогичные затруднения возникают при

выкладывании фигуры из палочек, при складывании кубиков Кооса или куба

Линка (конструктивная апраксия).

2) Кататонические расстройства.

При фебрильном кататоническом гипервозбуждении наблюдается беспредметная,

бесцельная, хаотичная двигательная активность больного. Дикая сила,

предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе и окружающим вплоть

до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически, раньше -

смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа,

выражающиеся в метаниях больного.

Ступор - застывание, больной обездвижен. Формы ступора:

- негативистический (активное сопротивление движениям)

- с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)

Другой вариант разделения: люцидный ступор ("пустой", по выходе больной не

помнит этого состояния) и парафренный ступор (больной во время ступора

переживает, галлюцинирует).

3) Насильственные действия.

Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего -

плач, ругань или смех.

Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не

выявлена.

27. Нарушение речи при локальных поражениях мозга. Виды афазий.

1. Афазии

Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при

локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у

правшей) называется афазией. Афазии проявляются в виде нарушений

фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и

понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и

элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи

- дизартрий (нарушений артикуляции без расстройства понимания речи на слух,

чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детском возрасте), аномий

(трудностей в назывании стимулов определенной модальности вследствие

нарушения межполушарного взаимодействия), моторных нарушений речи,

связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Лурия

выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных

(слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной

системы, остальные две - с выпадением эфферентного звена.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого

полушария (у правшей) - 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа -

нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не

различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь, отсутствует активная

спонтанная устная речь. В менее грубых - не понимают зашумленную или

быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих

не расчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто

встречаются литеральные парафазии (замена звуков), реже - вербальные

(замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном

списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности

контроля за правильностью своей речи).

След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическая афазия», но

Лурия их разделяет. Больной не может назвать предмет, как будто забывает

название. При подсказке первой буквы или слога сразу вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры

левой височной области - 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную речь,

но не способен запомнить даже небольшой речевой материал - грубое нарушение

слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3

слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и вообще устной речи.

Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты вербальные парафазии,

речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивного торможения

(запоминания последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания

первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения

в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с их помощью

передать содержание высказывания.

Оптико-мнестическая афазия

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов

височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей.

В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются

дать им словесное описание, охарактеризовать функциональное назначение при

том, что называние действий происходит относительно легко.

При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено

речевой системы, связь между зрительным образом предметов и их

наименованием. С нарушением зрительных образов связана невозможность

нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических

движений).

При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо

вербальная оптические алексии. При поражении правого полушария возникает

односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной игнорирует

левую сторону текста и не замечает своего дефекта; правосторонняя алексия

встречается гораздо реже.

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной

области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации,

поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий

во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие

трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий).

Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и

неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций

слуховой системы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда

афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного

орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном отношении

гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют свои

ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым

усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо

(как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции

обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятся

правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.

Семантическая афазия

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка

теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го

полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные

семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в

которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения,

- предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения,

сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных

конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко

разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими

глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом.

Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом

пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с

семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и

конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного

фактора при поражении зоны ТРО.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры

премоторной области - полей 44 и частично 45-го - зоны Брока.

При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова, лишь

нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается одно слово

или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как замена всех

остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной интонацией). При

этом больной в определенной степени понимает обращенную к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность

артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает двигательная

организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральный дефект -

затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствие

которого у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной

речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичное нарушение

понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи

от зоны Брока - 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности

речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в

ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности

речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии лежит

нарушение сукцессивной организации речевого высказывания - больные не могут

составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на

элементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных

ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем

глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от оптико-

мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры внутренней

речи - распад предикативной структуры, а отсюда - нарушения структуры

внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

2. Мутизм.

Полное отсутствие способности к речевой деятельности при том, что вся

сенсорика остается сохранной и нет локальных поражений мозга. Восприятие

речи не нарушено. Это преходящее состояние, может встречаться в рамках

кататонических синдромов.

3. Речевая бессвязность.

Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла.

Встречается на конечных стадиях шизофрении.

4. Бедность словарного состава речи.

Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые

приводят к общему обеднению психической деятельности.

28. Лобный синдром: локализация, краткая характеристика.

Лобные отделы мозга представляют собой сложное образование и по своей

структурной организации и по тем функциям, которые они обеспечивают в

целостной системе психики, в комплексе механизмов, обеспечивающих

саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как

целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формирование программы

(выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программы и ее

коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходной задачей.

Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции лобных долей в

целом, А.Р. Лурия подчеркивал их роль в организации движений и действий. С

чем связано выделение движений из общего понятия действия в

нейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми связями передних

отделов мозга с двигательной корой и позволяет рассматривать лобные системы

в комплексе с моторной и премоторной зонами как корковые отделы

двигательной сферы.