Определение основных понятий

взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется

в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами

семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной

системы), отражая некоторые закрытые темы прямое обсуждение которых

нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как

саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае

ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С

системной точки зрения изменение является не единственным решением

единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный

вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от

симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится

с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и

как от него избавиться, на проблему, как без него будет функционировать

семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью.

Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие

картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на

развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей

семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять

статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах. «Нормативные

временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают

движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало

семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др.

Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или не

адекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла

семьи.

«Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем

балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться

травзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию

иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети

выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской

подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае

смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально

«выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.

«Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть

одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение

карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи,

несмотря на ее попытки к ним приспособиться.

Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия

из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится

к вертикальным стрессорам. -

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа

(Эйдемиллер, Юстицкий): 1) диагностический (семейный диагноз); 2)

ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий.

Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии

определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и

направлением психотерапии.

Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной

психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения

собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может

облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам

семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах

взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после

ее появления и перед началом обращения к специалисту?

1. Почему семья обратилась сейчас?

3. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический

характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть»

семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того,

работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов

членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

4. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал»

семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый

виноватый в проблеме).

5. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с

нарушениями внутри семейной системы?

Идентифицированный пациент-член семьи, отклоняющееся поведение и

психологические проблемы которого являются непосредственным поводом

обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или

«носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения

гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и

при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ

на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных

картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление

негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха,

возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других

факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого

механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в

результате следующих обстоятельств:

* члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются

разделять ответственность за симптом; закрытые внешние границы

дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими

системами не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем

самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы

между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех

членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;

* блокирование отрицательно эмоций между членами семьи в дисгармоничных

семьях создает ситуацию перенапряжения, .«носитель симптома» непроизвольно

«оттягивает» энергию на себя;

* «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз,

ребенок — «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в

контроле (позитивная трактовка симптома).

Позитивная трактовка симптома (переопределение) — поиск позитивного

значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда

совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия,

положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не

сами поступки.

— нередко кризис, создаваемый подростком — единственный способ испытать

эмоции в семье.

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним

миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение

выслушивать друг

друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или

избыток дисциплинарных техник.

При исследовании коммуникаций в семье мы рекомендуем сосредоточить свое

внимание на наблюдении за картинами отделения № связи по рассадке членов

семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и

стиль коммуникации.

Так в случае семьи Андрея X., 16 лет, обратившейся по поводу употребления

психоактивных веществ подростком («идентифицированный пациент»), двое

разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим

и мачеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотеза об

отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная

ситуация соответствовала русской пословице: «Семь нянек, и дитя без глаза».

В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал

Андрей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила

разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В

ходе второго занятая у юноши возникла идея — пожить в общежитии колледжа.

Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в

общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с

соблюдением всех правил общежития (общение «Взрослый — Взрослый»).

8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между

родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с

которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом

(например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее

часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с

трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный

дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение

разговора, соблюдение правил проживания.

Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым

заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело

наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении

«идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины

возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки

борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в

определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).

Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через которые

информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в

описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также

различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены

через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или

подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными,

ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и

функциональные. При ригидных границах информация между семейными

подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности

каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на

работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные

границы допускают лег' кое проникновение информации между подсистемами,

которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях.

Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных

элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются

такими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема

охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская

или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может

принадлежать ко многим семейным подсистемам.

Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными

правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза

для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слушает, кто кого

игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого.

Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между

членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций

детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять

границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической,

интерперсональной и экологической), где семья является составной частью.

Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние

варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов

между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком

слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.

Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помогает

адекватно в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из

«ригидной системы» Минухина, где «идентифицированный пациент» связан

жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще возникает

внутри системы, чем снаружи, а личностный рост и отделение члена семьи

воспринимается с высокой степенью амбивалентности. При центробежных

картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи.

Система имеет недостаток внутреннего сплочения и члены семьи находят

положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины

рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.

13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и

взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение,

14. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые

события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных

потерь и дисстрессов, а также — семейных секретов (табу).

Секрет — это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют

секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственника,

криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значение

секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи.

Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущение

другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки.

Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не

простая вещь — хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное

количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще

всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанными.

Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри

системы.

Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания

определенными качествами: внимательным слушанием и улавливанием деталей,

выявлением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их путем вопросов;

способностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические скачки,

менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и

применять другие приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важно

заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.

В семье Ивана К., 19 лет, существовал секрет о смерти матери, умершей от

интоксикации алкоголем, когда мальчику было 6 лет. Ему не дали проститься с

матерью, о ее смерти сообщили через месяц в грубой форме. Лечение опийной

наркомании, проведенной в стационаре, а также индивидуальная психотерапия

не дали эффекта. Проработка этой проблемы в рамках семейной психотерапии с

отцом и сыном, последующее включение юноши в групповую психотерапию, где

психотравмирующая ситуация детства воспроизведена в психодраме, дала

позитивные результаты в катамнезе.

Появление «носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в

необычной форме воздействовать на ригидную систему без нарушения ее

законов, системы правил семьи.

15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После

того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему

необходимо составить терапевтический контракт с семьей путем задания

условий курса терапии. Это осуществляется путем определения связи между

симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом

используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в

постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его,

скорее всего, будут заранее обречены на не удачу. Психотерапевт в таком

случае окажется в парадоксальном положении, когда семья будет просить его

ликвидировать симптом у «идентифицированного пациента», но сопротивляться

изменениям.

16. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а

кто будет сопротивляться изменениям.

17. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников,

семей родственников).

18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических)

психотерапевта для работы с этой семьей. Обратите внимание на ваш

собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему. Есть ли

ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти

реакции обычно дают

ключи о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для

дальнейшего вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную

толерантность к отделении! Например, можно вовлечь пациента в диалог о

будущем или о женитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в

игровой манере, а затем наблюдать за резонансом системы на подобное

вмешательство.

Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить диагностическую и

терапевтическую части при проведении семейной психотерапии, в системной

семейной психотерапии условно выделяют следующие ее этапы: объединение

психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре

ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных

отношений.

Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт

с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа

присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение.

Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении

семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора

обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендуется,

так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку

вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9